Nachgefragt bei Dr. Stefan Bandlitz

Was gegen trockene Augen hilft

Wie Schleifpapier im Auge, es schmerzt. Trockene Augen müssen aber nicht sein. Neue Erkenntnisse über die Ursachen ermöglichen eine gezieltere Beratung. Wer es zum ersten Mal erlebt, denkt, es sei ein Steinchen ins Auge gelangt. Jeder Augenoptiker kennt das Phänomen: das trockene Auge.

Betroffene, denen von ihrem Augenoptiker geholfen wurde, gehören voraussichtlich zu den Stammkunden des Hauses. Trockene Augen machen sich unter anderem nach stunden- und jahrelangem Arbeiten am Bildschirm bemerkbar. Insofern ist die Tendenz dieses Phänomens voraussichtlich zunehmend. Schätzungen zufolge sind weltweit aktuell etwa 100 Millionen Menschen betroffen (Kathleen Kunert und Wolfgang Sickenberger, 2017). Aktuelle Studien schwanken bei der Häufigkeit des Krankheitsbildes zwischen 15 bis 17 Prozent der Gesamtbevölkerung.

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Die Fachleute sind sich einig: Das trockene Auge ist nicht nur lästig, nicht nur eine Befindlichkeitsstörung, sondern eine „komplexe, multifaktorielle Erkrankung“. So heißt es unter anderem im Praxis-Bericht von Augenoptikermeister Claudio Jaeger (Jenvis Research Partner), Optometrist und Augenoptiker Frank Rosskopf und Urs Betschart. Der Begriff Keratoconjunctivitis sicca schließt die entzündliche Komponente der Augenoberfläche mit ein.

Neben der Meibom-Drüsen-Dysfunktion gibt es unterschiedliche Ursachen und Risikofaktoren wie Akne rosacea, Diabetis mellitus, Vitamin-A-Mangel oder Bestrahlungen des Kopfes. Dazu gehören auch Umwelteinflüsse und Lebensgewohnheiten wie Bildschirmarbeit, trockene Luft, Klimaanlagen oder Rauch, aber auch das Tragen von Kontaktlinsen kann ein Risiko sein. Jeder dritte Kontaktlinsenträger, so die GfK (Gesellschaft für Konsumforschung, Nürnberg) leidet unter trockenen Augen. Andere Zahlen liegen noch höher. Psychopharmaka, antiallergische Mittel oder Betablocker können ein trockenes Auge verstärken.

 


Dr. Stefan Bandlitz
Dr. Stefan Bandlitz

Moderne Analysegeräte verbessern die Diagnostik. Dr. Stefan Bandlitz, Dozent HFA Köln, beantwortet Fragen zum Thema von eyebizz-Chefredakteurin Christine Höckmann.

 

eyebizz: Welche Folgen kann das Phänomen trockenes Auge schlimmsten Falls haben?

Dr. Stefan Blandlitz: Ein trockenes Auge kann unterschiedliche Schweregrade aufweisen. Der Übergang zwischen einer leichten, mittleren oder schweren Form ist dabei fließend und wird meist an der Symptomatik und an den jeweiligen Einschränkungen der Lebensqualität festgemacht. „Eine schwere Form ist mit signifikanten Beschwerden, Einschränkungen der täglichen Aktivität, reduzierter Vitalität, schlechter allgemeiner Gesundheit und oft auch Depressionen assoziiert (Quelle: DEWS ll Report, 2017).

Welche Folgen hat das trockene Auge auf die Refraktion?

Der Tränenfilm spielt eine entscheidende Rolle für die Befeuchtung und den Schutz der Augenoberfläche, und er erhält eine glatte, refraktive Oberfläche für eine optimale Sehleistung. Die Auswirkungen des trockenen Auges auf das Sehen des Klienten rücken zunehmend in den Fokus der Forscher und auch der Praktiker. Visuelle Störungen werden derzeit vor allem subjektiv anhand von Fragebögen zur okulären Symptomatik beurteilt.

In diesen Fragebögen zum trockenen Auge gibt es Unterkategorien, die konkret nach visuellen Erfahrungen und Einschränkungen des Patienten mit trockenem Auge fragen. Einen gezielten und gut etablierten Test zur objektiven Messung von Sehstörungen beim trockenen Auge gibt es derzeit leider nicht. Da die Sehschwankungen situations- und lidschlagabhängig sein können, eignet sich eine objektive bzw. subjektive Refraktionsbestimmung hierfür meist nicht.

Eine Echtzeitmessung der durch einen gestörten Tränenfilm ausgelösten Aberrationen scheint weitaus zielführender zu sein. Aus Experimenten mit Fahrsimulatoren ist bereits bekannt, dass eine Verschlechterung der okulären optischen Eigenschaften im Zusammenhang mit dem trockenen Auge auch mit Sehbehinderungen während des Autofahrens verbunden ist.

Wann sollte ein Augenoptiker zum Arzt verweisen?

Immer dann, wenn die von ihm empfohlenen Maßnahmen zur Verbesserung der Symptomatik und des Befundes nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben. Selbstverständlich sollte der Augenoptiker auch dann zum Facharzt verweisen, wenn er eine zugrundeliegende okuläre Erkrankung, eine Allgemeinerkrankung oder die Nebenwirkung von Medikamenten als Ursache für das trockene Auge vermutet.

Versagen die Tränendrüsen oder stimmt die Zusammensetzung der Tränenflüssigkeit nicht?

Das trockene Auge kann entweder aufgrund einer zu geringen Tränenproduktion oder einer zu hohen Verdunstung des Tränenfilms verursacht sein. Beides führt zu einem Anstieg der Osmolarität des Tränenfilms, Hyperosmolarität genannt. Diese aktiviert eine Kaskade inflammatorischer Prozesse, nachweisbar über den Anteil der Zytokine.

Zytokine üben regulierende Funktionen auf das Wachstum und die Differenzierung von Zellen aus und beeinflussen in diesem Fall negativ die Epithelzellen der Cornea und Conjunctiva, welches schlussendlich zu einer Beeinträchtigung der Muzinschicht und Instabilität des Tränenfilms führt.

Epidemiologische und klinische Evidenz deuten darauf hin, dass das trockene Auge überwiegend aufgrund von zu hoher Verdunstung des Tränenfilms entsteht. Zwar ist es möglich, dass eine zu geringe Tränenproduktion ohne offensichtliche Zeichen einer erhöhten Verdunstung auftreten kann und umgekehrt, mit dem Voranschreiten des trockenen Auges ist es jedoch zunehmend wahrscheinlich, dass die Merkmale sowohl der erhöhten Verdunstung als auch der mangelnden Produktion nachgewiesen werden.

Das durch mangelnde Produktion bedingt trockene Auge beschreibt Erkrankungen, die die Funktion der Tränendrüsen betreffen. Es ist bekannt, dass das durch erhöhte Verdunstung bedingte trockene Auge sowohl lidbezogene – z. B. durch Dysfunktion der Meibom-Drüsen und Blinzeln bedingte – als auch auf die Augenoberfläche bezogene – z. B. muzin- und kontaktlinsenbedingte – Ursachen umfasst.

Trockenes Auge - Abbildung 1_Messung der Tränenminiskushöhe
Abbildung 1: Messung der Tränenmeniskushöhe zur Bestimmung des Tränenfilmvolumens
Trockenes Auge - Abbildung 2: Messung der Tränenfilmstabilität
Abbildung 2: Nicht invasive Messung der Tränenfilmstabilität (NIBUT) mit dem Polaris (bon Optic, Lübeck, Germany)

Welche Rolle spielen bei dem gesamten Prozess die Meibomschen Drüsen?

Die Meibomschen Drüsen liegen innerhalb des Tarsus und führen die aktive Synthese von Lipiden und Proteinen durch, die auf den Lidrand der Ober- und Unterlider knapp vor der mukokutanen Grenze ausgeschüttet werden. Die Drüsenlipide breiten sich durch den Lidschlag auf dem Tränenfilm aus, fördern seine Stabilität und verhindern seine Verdunstung.

Eine Dysfunktion der Meibomdrüsen (MGD) ist eine chronische, diffuse Störung der Meibomdrüsen, die üblicherweise charakterisiert ist durch eine Verstopfung des Ausführungsgangs und/oder durch qualitative oder quantitative Veränderungen der Drüsensekretion. Die MGD kann als weltweit vermutlich häufigste Ursache des trockenen Auges angesehen werden (Quelle: TFOS International Workshop On Meibomian Gland Dysfunction, 2011).

Trockenes Auge - Abbildung 3: Meibographie
Abbildung 3: Meibographie mit dem Keratograph 5 M (Oculus, Wetzlar, Germany) zur Darstellung des Verlusts von Meibomschen Drüsen im Tarsus des Ober- und Unterlides

Zu welchen Maßnahmen darf der Augenoptiker raten?

Das Management des trockenen Auges ist wegen seiner multifaktoriellen Ätiologie kompliziert. Einem zielgerichteten Management muss daher immer eine ausführliche Analyse der Symptomatik, des Tränenfilms und der Augenoberfläche vorangestellt werden. Für den Augenoptiker ist eine Optimierung des vorhandenen Tränenfilms vor allem integrativer Bestandteil einer Kontaktlinsenversorgung. Die Intention der empfohlenen Maßnahmen ist eine Wiederherstellung der Homöostase der Augenoberfläche und des Tränenfilms, um so eine erfolgreiche Versorgung mit Sehhilfen zu ermöglichen.

Zum Einsatz kommen hierbei häufig Tränenersatzmittel verschiedener Form – Polyvinylalkohole, Polyvidonen, Zellulosederivate und Hyaluronsäure – und im Falle eines verdunstungsbedingt trockenen Auges lipidhaltige Tropfen und Sprays. Bei leichten Fällen kann bereits eine Modifikation der lokalen Umgebung sowie der Ernährungsgewohnheiten eine geeignete Maßnahme sein. Im Zusammenhang mit der Entstehung sowie der Therapie des trockenen Auges gibt es verschiedene Studien, die auf einen positiven Effekt einer erhöhten Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren hinweisen.

Zudem können bei vorliegender Indikation eine gesteigerte Lidrandpflege und warme Kompressen in verschiedener Form eine Verbesserung erzielen. Auch Wärme- und Feuchtigkeitsbrillen können hier einen Beitrag leisten. Darüber hinaus kann der Augenoptiker bei einer vorliegenden MGD die Durchführung einer manuellen oder geräte-unterstützten Expression der Meibomschen Drüsen empfehlen.

Das Tragen von Kontaktlinsen kann ein trockenes Auge entweder induzieren oder damit assoziiert sein. Die Häufigkeit des trockenen Auges liegt bei Nicht-Kontaktlinsenträgern bei 10 bis 15 Prozent, während sie bei Kontaktlinsenträgern bei 30 bis 50 Prozent liegt. Dies bedeutet, dass eine Optimierung der Kontaktlinsenanpassung sowie der empfohlenen Kontaktlinsenpflege eine der ersten Maßnahmen des Augenoptikers sein sollte. In schweren Fällen des trockenen Auges kommen zudem Kontaktlinsen in Form einer weichen Verbandslinse oder einer formstabilen Sklerallinse als Schutz für die Augenoberfläche zum Einsatz.

Welche Maßnahmen kann ein Arzt ergreifen?

Während beim Augenoptiker eher die leichten bis mittleren Grade eines trockenen Auges vorkommen, liegt die Intention der ophthalmologischen Maßnahmen in der Behandlung der mittleren bis schweren Grade. Wie bereits erwähnt sind die Übergänge jedoch fließend, so dass auch hier vor einer zielgerichteten Behandlung eine ausführliche Analyse der Symptomatik, des Tränenfilms und der Augenoberfläche vorangestellt werden muss.

Neben den beim Augenoptiker genannten Maßnahmen stehen darüber hinaus rezeptpflichtige Medikamente wie zum Beispiel Antibiotika, Steroide oder auch Verfahren wie eine vorübergehende oder permanente Okklusion des Tränenpunktes zur Verfügung. Bei schweren und sehr schweren Formen finden chirurgische Eingriffe wie zum Beispiel Lidoperationen ebenfalls Anwendung.

Die Tear Film und Ocular Surface Society hat in ihrem jüngsten Bericht (DEWS ll; 2017) vier verschiedene Stufen zum Management und zur Therapie des trockenen Auges vorgeschlagen. Wenn die vom trockenen Auge Betroffenen nicht auf eine gegebene Managementstufe reagieren oder eine schwerere Form zeigen, wird die nächste Managementstufe empfohlen, und in manchen Fällen kann das vorhandene Management zusätzlich zu neuen Therapien fortgesetzt werden.

Auch eine Entzündung der Augenoberfläche kann zu einem trockenen Auge führen. Worauf beruht dieser Effekt?

Entzündliche Prozesse werden schon seit langer Zeit als ein Schlüsselmechanismus bei der Entstehung des trockenen Auges betrachtet. Der Kernmechanismus des trockenen Auges ist die Hyperosmolarität des Tränenfilms. Sie schädigt die Augenoberfläche sowohl direkt als auch durch Initiierung einer Entzündung. Der Zyklus der Ereignisse wird als Teufelskreis des trockenen Auges beschrieben, da eine geschädigte Augenoberfläche wiederum zu einer Instabilität des Tränenfilms führen kann und so weiter.

Was ist dagegen zu tun?

Entscheidend ist, dass der Teufelskreis durchbrochen wird. Entweder man stabilisiert den Tränenfilm so, dass es erst gar nicht zur Entzündung kommt, oder man behandelt die Entzündung. Zur anti-entzündlichen Therapie werden vom Augenarzt zum Beispiel topische Glukokortikoide, Ciclosporin sowie systemisch oder topisch applizierte Antibiotika (Tetrazykline, Makrolide) eingesetzt.

Worauf ist zu achten, wenn der Proband mit Tropfen oder Sprays versorgt wird?

Die gewählten Produkte müssen abgestimmt sein auf den individuellen Tränenfilm. Da das trockene Auge von Fall zu Fall sowohl hinsichtlich der Schwere als auch des Charakters variiert, kann über die Eignung von Tropfen oder Sprays nur der Spezialist entscheiden. Um bei der Entnahme des Tränenersatzmittels eine Kontamination zu verhindern, sollte die Behälterspitze weder das Auge noch eine andere Oberfläche berühren.

Unterdrücken künstliche Tränen die körpereigene Herstellung von Tränenflüssigkeit?

Diese Sorge ist unbegründet. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es meines Wissens keine einzige Studie, die belegt, dass künstliche Tränen die körpereigene Produktion unterdrücken. Bei der Wahl des Tränenersatzmittels sollte jedoch darauf geachtet werden, dass dies möglichst konservierungsmittelfreie Produkte sind, da ein Konservierungsmittel die okuläre Oberfläche schädigen kann und dadurch die Symptomatik des trockenen Auges verstärken kann.

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Dr. Stefan Bandlitz ist Dozent an der HFA Köln und Research Fellow, Aston University, Birmingham, UK

E-Mail: bandlitz@hfak.de

 

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