Die Standard-Antwort auf einen Keratokonus heißt formstabile Kontaktlinse. Im folgenden Fall lieferte sie auch den höchsten Prüfvisus – und war trotzdem nicht die richtige Versorgung: Hier entschied nicht die Hornhautform über das Linsendesign, sondern die Augenoberfläche.
Ausgangssituation: Eine Frau mit Neurodermitis entwickelte durch Kortison bedingt einen Katarakt und erhielt bei einer Kataraktoperation eine Kunstlinse. Der Nachstar machte eine Laserbehandlung erforderlich.
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Die Patientin – heute Anfang 20 – entwickelte im Jugendalter eine Cataracta complicata am linken Auge bei langjähriger atopischer Dermatitis unter topischer Kortisontherapie. 2022 erfolgte die Phakoemulsifikation mit Hinterkammerlinsen-Implantation, im Verlauf zusätzlich eine YAG-Kapsulotomie wegen Nachstar. In zeitlich überlappender Phase fielen wechselnde Brillenstärken und ein zunehmender Astigmatismus auf; die anschließende topographische Abklärung sicherte einen beidseitigen Keratokonus, links deutlich stärker ausgeprägt. Anamnestisch relevant sind Neurodermitis mit häufigem Augenjucken und entsprechend häufigem Augenreiben sowie eine antiinflammatorische Lokaltherapie (Ciclosporin-Augentropfen, im Verlauf phasenweise pausiert).
Anonymisierter Pentacam-Seitenvergleich. Im Bild links das rechte Auge (OD) mit milderem Befund, rechts das linke Auge (OS) mit deutlich ausgeprägterem Keratokonus – höherer Kmax und stärkere Irregularität (Foto: Gero Meyer)
Die Pentacam-Verlaufskontrollen der hornhautärztlichen Mitbeurteilung dokumentierten linksseitig eine irreguläre Hornhautform mit inferiorer Ansteilung. Rechts blieb die Topographie über den Verlauf weitgehend stabil.
Quelle: Gero Mayer
Auf Basis dieser Verlaufsdaten wurde am linken Auge im Januar 2026 ein Crosslinking durchgeführt. Dass Kmax in der Kontrolle 04/2026 mit 51,9 D noch leicht höher liegt, ist im frühen postinterventionellen Verlauf nicht ungewöhnlich – eine belastbare Aussage zur Stabilisierung erlauben erst die weiteren Verlaufskontrollen.
Anschließend erfolgte die Kontaktlinsenanpassung. Die optische Fragestellung war klar umrissen: Zwar ließ sich das linke Auge brillenoptisch (sphärozylindrisch −1,75 / −6,50 / 960) monokular auf einen deutlich höheren Visus auskorrigieren. Dieses vollkorrigierte Bild war jedoch binokular nicht integrierbar und löste ausgeprägte asthenopische Beschwerden aus, sodass die Patientin am linken Auge faktisch ein Planglas trug. Eine maximale Auskorrektur bringt keinen Gewinn, wenn das Ergebnis nicht binokular abgebildet werden kann – der real nutzbare Alltagsvisus links lag damit bei etwa 0,2. Gleichzeitig zeigte die Spaltlampe – Fluoreszein-gestützt und dynamisch beurteilt – im unteren Hornhautdrittel eine ausgeprägte Stippung bei niedrigem Tränenmeniskus und instabiler Tränenfilmoberfläche.
Diese Kombination ist in der Praxis entscheidend, denn sie verschiebt die Anpasslogik: Nicht die Frage „Welche Linse erzielt den höchsten Prüfvisus?“ steht im Vordergrund, sondern „Welche Versorgung ist für dieses Auge optisch sinnvoll, gewebeschonend und im Alltag tragfähig?“
Linsenwahl in dieser Konstellation kein Standard
Formstabile Kontaktlinsen sind bei Keratokonus oft die klassische Option. Sie neutralisieren einen Teil der irregulären Hornhaut über die Tränenlinse zwischen Hornhaut und Kontaktlinse. Bei ausreichend stabiler Oberfläche, guter Tränenfilmqualität und tolerierbarer Mechanik können corneale formstabile Linsen sehr gute Sehschärfen ermöglichen. Genau hier liegt aber auch die Grenze: Die Linse sitzt auf der Hornhaut. Wenn diese Oberfläche bereits kompromittiert ist, wird aus einer optisch naheliegenden Lösung schnell eine klinisch problematische Versorgung.
Diagnostische RGP-Linse: optisches Potenzial, aber keine tragfähige Lösung
Im vorliegenden Fall bestätigte die diagnostische corneale formstabile Linse zunächst das optische Potenzial. Während der binokular nutzbare Alltagsvisus mit Brille am linken Auge bei etwa 0,2 lag, wurde mit einer diagnostischen RGP-Linse ein Prüfvisus von 0,8 erreicht. Rein optisch wäre dies ein überzeugendes Ergebnis.
Für die Anpassentscheidung genügt dieser Wert allein jedoch nicht. Für die praktische Versorgung ist eine corneale formstabile Linse in dieser Konstellation ungeeignet: atopische Dermatitis mit dokumentiertem Augenreiben, laufende antiinflammatorische Lokaltherapie, niedriger Tränenmeniskus, eine vorgeschädigte Hornhautoberfläche nach Crosslinking – und das auf einem pseudophaken Auge ohne akkommodative Reserve, das viel Bildschirmarbeit leistet und damit ohnehin eine reduzierte Lidschlagfrequenz aufweist.
Fluoreszeinaufnahme am linken Auge. Der ausgeprägte Oberflächenbefund mit inferiorer Stippung und die Sicca-Situation waren entscheidend dafür, die corneale RGP-Option trotz besserem Prüfvisus nicht als Alltagsversorgung zu wählen. Erkennbar ist zudem die weite inferiore Lidspalte bei tief stehendem Unterlid – ein Faktor, der eine corneale formstabile Linse zusätzlich nach inferior dezentrieren ließe (Foto: Gero Meyer)
Hinzu kommt die Geometrie: Der Konusapex liegt inferior, und das tief stehende, wenig stützende Unterlid gibt der Linse unten keinen Halt – eine corneale formstabile Linse würde hier zwangsläufig nach inferior dezentrieren, weg vom optischen Zentrum. Eine RGP, die mit jedem Lidschlag mechanisch auf dem Apex arbeitet, würde diese Belastungen nicht kompensieren, sondern addieren. Der hohe diagnostische Visus belegt damit nur das optische Potenzial: Er beweist, dass die irreguläre Optik korrigierbar ist – aber nicht, dass genau dieses Linsendesign sicher getragen werden kann. Bei Keratokonus nach Katarakt-Operation und Crosslinking muss deshalb zwischen maximal messbarer Sehschärfe und belastbarer Versorgung unterschieden werden.
Entscheidung für Sklerallinse
Die Anpassentscheidung fiel zugunsten einer Sklerallinse. Mit ihr wurde links ein Visus von 0,63 erreicht. Dieser Wert lag unter dem Visus der diagnostischen RGP-Linse, war im Gesamtkontext aber die sinnvollere Versorgung.
Die Sklerallinse überbrückt die Hornhaut und lagert auf der Sklera beziehungsweise der perilimbalen Bindehaut auf. Zwischen Linsenrückfläche und Hornhaut entsteht ein Flüssigkeitsreservoir. Bei irregulärer Hornhaut kann dadurch eine optisch ruhigere Vorderfläche geschaffen werden, ohne dass die Linse mechanisch auf dem empfindlichen cornealen Apex arbeiten muss. Bei Sicca oder deutlicher Stippung ist dies ein wesentlicher Vorteil: Die Anpassung zielt nicht nur auf die Brechkraft, sondern auch auf eine Reduktion der cornealen mechanischen Belastung.
Die OCT-Kontrolle zeigte zentral ein Flüssigkeitsreservoir von cirka 428 µm zwischen Sklerallinse und Hornhaut – eine deutliche Überbrückung. Dieser Wert ist allerdings ein früher Messwert: Sklerallinsen sacken über den Tag ab, so dass die zentrale Clearance im Tagesverlauf geringer ausfällt. Eine verlässliche Beurteilung gelingt deshalb erst mit einer erneuten OCT-Kontrolle nach vier bis acht Stunden Tragezeit (Settling). Davon abgesehen ließ sich der Sitz nicht nur subjektiv über Fluoreszein, sondern objektiv im Querschnitt beurteilen. Gerade bei irregulärer Hornhaut, postoperativer Situation und auffälliger Oberfläche ist diese Kontrolle hilfreich. Sie zeigt, ob die Hornhaut sicher überbrückt wird, ob limbal ausreichend Freiraum vorhanden ist und ob die sagittale Höhe der Linse plausibel gewählt wurde.
OCT-Kontrolle der angepassten Sklerallinse bei Abgabe. Die Aufnahme zeigt die zentrale Überbrückung der irregulären Hornhaut; in einer frühen Messung betrug das zentrale Flüssigkeitsreservoir ca. 428 µm. Im Tagesverlauf nimmt die Überbrückung durch das Absacken der Linse ab; eine verlässliche Beurteilung erfolgt per OCT nach vier bis acht Stunden Tragezeit (Foto: Gero Meyer)
Bei der Abgabe am 27.Mai dieses Jahres gelang das Auf- und Absetzen problemlos, und die Patientin fühlte sich mit der Versorgung wohl. Der Visus mit Sklerallinse lag bei 0,63, das räumliche Sehen mit der Gesamtversorgung wurde subjektiv als gut beschrieben. Eine erneute OCT- und Bilddokumentation bestätigte den überbrückenden Sitz und stützte die Entscheidung, die Versorgung nicht am maximalen Prüfvisus der diagnostischen RGP-Linse, sondern an Oberfläche, Komfort und Alltagstauglichkeit auszurichten.
Welche Messdaten die Entscheidung tragen
Die Kontaktlinsenanpassung bei Keratokonus nach Katarakt-Operation sollte nicht auf einen einzelnen Messwert reduziert werden. Wichtige Bausteine sind:
Topographie oder Tomographie zur Beurteilung von Kmax, Lage des Konus, Irregularität und Progressionshinweisen;
Pachymetrie und Verlauf, besonders wenn Crosslinking diskutiert oder bereits durchgeführt wurde;
Refraktion und Visus mit Brille, diagnostischer RGP-Linse und finaler Versorgung;
Spaltlampenbefund der Hornhautoberfläche, insbesondere Stippungen, Narben, Vogt-Striae, Ansteilung und Bindehautreaktion;
Tränenfilmbeurteilung, Tränenmeniskus und subjektive Sicca-Beschwerden;
Fluoreszeinbild und OCT-Kontrolle bei Sklerallinsen;
IOL-Situation und postoperative Vorgeschichte, etwa Katarakt-OP, YAG-Kapsulotomie oder weitere Eingriffe.
Im Fall der Patientin war die Topographie eindeutig relevant, aber nicht allein entscheidend. Der linke Keratokonus erklärte die schlechte Brillenleistung und die Visusverbesserung unter formstabiler Linse; die massiv gestippte Oberfläche erklärte, warum die corneale RGP-Linse trotz des hohen Prüfvisus nicht die bevorzugte Versorgung war. Erst die Kombination aller Befunde führte zu einer nachvollziehbaren Entscheidung.
Bildgebung als Brücke zur ärztlichen Kommunikation
Fluoreszein- und OCT-Aufnahmen ergänzen die Anpassung um eine objektivierbare Dokumentation: Sie zeigen die Verteilung des Flüssigkeitsreservoirs, die periphere Annäherung und im Querschnitt die zentrale Überbrückung der Hornhaut. Über den Anpassraum hinaus ist diese Dokumentation vor allem in der Kommunikation mit Augenarzt oder -ärztin und Patientin wertvoll – sie macht die Entscheidung für die Sklerallinse anschaulich und reproduzierbar und schafft eine gemeinsame Grundlage für die weitere Mitbetreuung.
Erwartungsmanagement Teil der Versorgung
Die Patientin war nach Jahren mit unklarer Sehverschlechterung, Katarakt-Operation, YAG-Kapsulotomie, Pentacam-Verlaufskontrollen und Crosslinking nachvollziehbar verunsichert. Sie hatte mehrfach Eingriffe hinter sich und jedes Mal die Erwartung gehabt, dass das Sehen sich danach stabilisiert. Die Kontaktlinsenanpassung wurde deshalb bewusst über mehrere Termine geführt – mit ausreichend Zeit für Diagnostik, Probetragen, Rückfragen und Anpassung des Linsenkonzepts.
Bei der Linsenentscheidung half eine klare Sprache: Die diagnostische RGP-Linse zeigte, was optisch möglich ist; die Sklerallinse wurde gewählt, weil sie die belastete Oberfläche überbrückt, die mechanische Apexbelastung herausnimmt und im Alltag verlässlich tragbar ist. Für die Patientin war wichtig zu verstehen, dass der niedrigere Prüfvisus mit Sklerallinse (0,63 gegenüber 0,8 mit RGP) keine Einbuße ist, sondern der Preis für eine Versorgung, die sich tatsächlich tragen lässt – und damit über den Tag den höheren effektiven Visus liefert.
Gerade bei Patientinnen und Patienten mit langer Vorgeschichte ist dieses Erwartungsmanagement Teil der Versorgung (siehe Kontaktlinsenserie eyebizz 3.2026). Es nimmt Druck aus dem Anpassraum und schafft Vertrauen für die Folgekontrollen, die bei Keratokonus nach Katarakt-Operation planmäßig dazugehören.
Ausblick
Mit monofokaler Intraokularlinse links und Stabilisierung am rechten Auge wird die Nahversorgung im Verlauf zum eigenständigen Thema. Optionen sind eine multifokale Sklerallinse mit zentralem Nahzusatz oder – ergänzend zur bestehenden Versorgung – eine bifokale beziehungsweise Gleitsichtbrille über der Sklerallinse. Welche Variante besser passt, entscheidet sich an Beruf, Bildschirmprofil und subjektivem Anspruch und wird in den Folgekontrollen evaluiert.
Fazit
Keratokonus nach Katarakt-Operation erfordert eine differenzierte Kontaktlinsenanpassung. Die Intraokularlinse verändert die refraktive Ausgangslage, beseitigt aber nicht die irreguläre Hornhaut. Eine formstabile corneale Linse kann optisch hervorragende Ergebnisse liefern und bleibt bei geeigneter Oberfläche eine wichtige Option. Wenn jedoch Sicca, massive Stippungen oder postinterventionelle Reizzustände vorliegen, kann eine Sklerallinse die sinnvollere Versorgung sein.
Visusvergleich. Der höchste Prüfvisus ist nicht automatisch die beste Alltagsversorgung (Quelle: Gero Mayer)
Die Entscheidung fiel zugunsten der Sklerallinse, weil die Augenoberfläche die praktische Anpassgrenze vorgab. Damit steht nicht der maximale Prüfvisus im Mittelpunkt, sondern eine tragfähige Balance aus optischer Rehabilitation, Hornhautentlastung, Komfort und sicherer Kontrolle des Linsensitzes.
Für die Praxis bedeutet das: Topographie, Tomographie und Software liefern die Landkarte. Die Anpassentscheidung entsteht erst, wenn diese Daten mit Oberfläche, Tränenfilm, OCT-Kontrolle, Patientenerwartung und Alltagstoleranz zusammengeführt werden.
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Gero Mayer ist Augenoptikermeister in Hochheim bei Frankfurt und leitet die Kontaktlinsensprechstunde des Universitätsklinikums Frankfurt. Er ist auf Sklerallinsen und Spezialkontaktlinsen bei Keratokonus und irregulärer Hornhaut spezialisiert, Mitglied der VDCO und publiziert regelmäßig fachlich (u. a. DOZ-Verlag, Optikum).
